Formular für Zuweisungen von Patient:innen

Sie möchten uns Ihre Patientin oder Ihren Patienten zur Beurteilung oder für eine Operation zuweisen? Kontaktieren Sie uns über dieses Formular oder per E-Mail. Wir werden uns zeitnah mit Ihrer Patientin oder Ihrem Patienten in Verbindung setzen und einen Termin vereinbaren.

Bei dringenden Anliegen dürfen sich Hausärzt:innen und Zuweiser:innen gerne über unsere Notfallnummer melden, falls das Telefon besetzt ist.

Zuweisender Arzt

Praxis

Name Arzt

Adresse

Vorname

Ort

Telefon

E-Mail-Adresse

Anrede Patient

Vorname

Name

Adresse

PLZ

Ort

Geburtsdatum

PLZ

Telefonnummer privat

Telefonnummer mobil

Telefonnummer geschäftlich

E-Mail-Adresse

Versicherung

Versicherungsstatus

Standort Standort Meilen Wädenswil keine Präferenz

Behandlungsgrund Behandlungsgrund Krankheit Unfall

Betrifft Betrifft Schulter/Ellenbogen Hand/Handgelenk Wirbelsäule (nur am Standort Meilen) Hüfte Knie Fuss/Sprunggelenk andere Region

Körperbereich Region Körperbereich Region links rechts beidseits

andere Region angeben

Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Keine Präferenz – nächster freier Termin Dr. med. Jens Forberger Dr. med. Reiner Härtel Dr. med. Mathias Völlink

Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Keine Präferenz – nächster freier Termin Dr. med. Jens Forberger Dr. med. Reiner Härtel Dr. med. Patrick Holzmann Dr. med. Philipp Sabandal Dr. med. Mathias Völlink

Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Keine Präferenz – nächster freier Termin Dr. med. Jens Forberger Dr. med. Reiner Härtel Dr. med. Mathias Völlink

Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Dr. med. Patrick Holzmann Dr. med. Mathias Völlink

Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Keine Präferenz – nächster freier Termin Dr. med. Patrick Holzmann Dr. med. Philipp Sabandal Dr. med. Mathias Völlink

Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Dr. med. Philipp Sabandal

Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Dr. med. Mathias Völlink

Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Dr. med. Philipp Sabandal

Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Dr. med. Mathias Völlink

Klinische Angaben / Fragestellung

Zuweisung hochladen File InputKein Dokument ausgewähltDateiformat: jpg, jpeg, jpe, png, heic, pdf, docx. Max. Dokumentgrösse: 1 MB

Berichterstattung per Berichterstattung per E-Mail Post

Einwilligung Einwilligung Mit der Nutzung des Formulars erklären Sie sich mit der Speicherung/Verarbeitung Ihrer Daten einverstanden.

8 + 9 =