Formular für Zuweisungen von Patient:innen

Sie möchten uns Ihre Patientin oder Ihren Patienten zur Beurteilung oder für eine Operation zuweisen? Kontaktieren Sie uns über dieses Formular oder per E-Mail. Wir werden uns zeitnah mit Ihrer Patientin oder Ihrem Patienten in Verbindung setzen und einen Termin vereinbaren.

Zuweisender Arzt Zuweisender Arzt

Praxis

Vorname

Name

Adresse

PLZ

Ort

Telefon

E-Mail-Adresse

Anrede Patient

Vorname

Name

Adresse

PLZ

Ort

Geburtsdatum

Telefonnummer privat

Telefonnummer mobil

Telefonnummer geschäftlich

E-Mail-Adresse

Versicherung

Versicherungsstatus

Behandlungsgrund Behandlungsgrund Krankheit Unfall

Betrifft Betrifft Schulter/Ellenbogen Hand/Handgelenk Wirbelsäule Hüfte/Knie Fuss/Sprunggelenk andere Region

andere Region angeben

Körperbereich Region Körperbereich Region links rechts beidseits

Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Keine Präferenz – nächster freier Termin Dr. med. Jens Forberger Dr. med. Reiner Härtel Dr. med. Philipp Sabandal Dr. med. Mathias Völlink

Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Keine Präferenz – nächster freier Termin Dr. med. Reiner Härtel Dr. med. Mathias Völlink

Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Zu welchem Arzt möchten Sie zuweisen Dr. med. Philipp Sabandal

Klinische Angaben / Fragestellung

Zuweisung hochladen File InputKein Dokument ausgewähltDateiformat: jpg, jpeg, jpe, pdf, docx. Max. Dokumentgrösse: 1 MB

Berichterstattung per Berichterstattung per E-Mail Post

Einwilligung Einwilligung Mit der Nutzung des Formulars erklären Sie sich mit der Speicherung/Verarbeitung Ihrer Daten einverstanden.

3 + 4 =